過労死ぎりぎりの月80時間の残業規制で実効力は不透明

「医師の働き方改革」がスタートする２０２４年４月迄、後半年余り。青天井だった残業時間に上限を設け、過酷とされる勤務医の負担軽減に繋げる狙いだ。が、新たな規制が労働時間短縮に結び付くかどうかは見通せない。

　「60時間自宅に帰っていない」「徹夜明けに手術しそのまま宿直、宿直明けは通常勤務」——こうした声に代表される勤務医の長時間労働は、医療界では当然視されて来た。背景の1つに、医師は本人が病気の時等を除いて急患を断れない「応召義務」を負っており、使命感から「長時間労働は当たり前」と考える医師が少なくない事が有る。

　働き方改革を巡る議論の中でも、医療提供サイドに「誰でも何時でも受けられる日本の医療の質が変わってしまう」といった慎重論が根強く有った。日本医師会も水面下で残業の上限を「年間２０００時間」とするよう政府に働き掛ける等、すんなり実現した訳ではなかった。

　それでも、厚生労働省による19年の勤務実態調査によると、勤務医の約４割は年９６０時間を超す時間外労働をこなし、１割近くは１８２４時間残業をしていた。中には３０００時間に迫る例も有り、ほぼ病院に泊まり込みという医師がいる実態も明らかになった。こうした長時間労働は医師の過労死や過労自死を招いたり、メンタルヘルス面での問題を生じさせたりしている。医療ミスも生じ兼ねない。

　成長戦略を重視していた安倍晋三政権（当時）は働き方改革関連法を成立させ、19年４月から労働時間の短縮を中心に順次施行した。ただ医師に関しては「特殊な勤務であり、長期的な見通しが必要」として５年間の猶予期間が設けられ、24年４月のスタート迄に規制内容を詰める事になった。

　すったもんだの末に纏まった新たな規制内容は、原則として勤務医の時間外労働の上限を年９６０時間に抑えるというものだ。月にして80時間、過労死ラインと呼ばれる時間ギリギリではあるが、連続勤務を28時間以内に留める制限も設ける。但し例外として、救急など緊急性の高い医療を担う医療機関の医師、症例経験を積む事が求められる若手医師らには、35年度まで原則の２倍、年１８６０時間の残業を認める事にした。

　この例外規定が例外でなくなる恐れが早々に出ている。文部科学省によると、全国81の大学病院はほぼ全てが特例申請をする構えで、残業時間の上限を引き上げる予定だという。「夜間、休日の救急医療への対応」がその理由で、対象となる医師は計１万５０００人。全体の約３割に上る。

医師派遣を妨げ地域医療崩壊の恐れ

　特例申請をする予定の九州の大学病院関係者は「全員が原則の上限規定を守っていたら、地域医療が崩壊する」と話す。この病院に限らず、大病院は週末等に多くの勤務医を地域の他の医療機関に派遣している。

　　医師不足に見舞われる福岡県の郡部で整形外科クリニックを経営する開業医は週２回、大学病院の医師を迎え入れる事で「ようやく医院を運営出来ている」と言う。そして「もし、大学病院から『働き方改革で医師を派遣出来無くなった』と言われたら、それで一発アウト。私が休み無しに、新たな医学知識を身に付ける時間も無く働き続けなければならなくなるが、それでは持たない」と語る。

　実際、そうした事は懸念されており、働き方改革に備えて既に医師の派遣を中止したり、派遣人数を減らしたりする病院も現れ始めている。大学病院が地域に派遣している医師を引き上げてしまい、医師不足が極まって医療崩壊が起きるのではないか——。医療界ではそんな懸念が囁かれている。

　大学病院が医師を派遣する理由はもう1つ有る。大学病院に勤務する医師の収入は民間医療法人に勤務する医師より低いとされ、派遣はその差額を埋める役目をも果たしている。とりわけ派遣のバイトで生計を立てている研修医等にとって、残業規制は死活問題だ。ほぼ全ての大学病院が特例申請を出す裏の事情でもある。

　勤務医が疲弊する程働く事になる背景に、医師不足が指摘されている。経済協力開発機構（ＯＥＣＤ）が21年11月に纏めた調査によると、日本の人口１０００人当たりの医師数は２・５人と45カ国中下から６番目。トップのギリシャ（６・２人）や２番目のオーストリア（５・３人）とは比較にならない。

　とは言え、長時間労働が常態化しているのは外科、救急、産科等に絞られる。ワーク・ライフ・バランスを重視する若手医師等を中心にこうした診療科を希望する人が減っており、診療科の偏りが人手不足、ひいては過剰勤務に繋がっている。又、大病院への患者の集中も勤務医の疲弊に拍車を掛けており、地域の診療所との役割分担は一層重要となっている。

　政府も無策だった訳では無い。開業医の紹介状なく大病院を訪れる患者の自己負担を増やして来た他、勤務医の負担軽減を図っている病院に診療報酬で優遇する等して来た。医師を書類作成等の作業から解放する為、事務職の「医療クラーク」を雇う際の診療報酬算定も認めた。

　更に、医師の一部業務を看護師等に移す「タスク・シフティング」や、１人の医師による主治医制を改め、複数医師によるチーム主治医制への移行についても進めようとしている。ただ、診療科の偏在や大病院への集中は中々改まらない。一定の診療行為の補助が出来る「診療看護師」は全国でも約７００人しかいない。看護師自体の不足が叫ばれる中、日本医師会は医師の業務移管に慎重姿勢を崩していない。

　チーム主治医制には患者側からすると複数の受け止め方がある。この制度を導入する横浜市内の病院に入院していた患者は「多くの医師が私の状態を把握してくれるし、土日でも誰か病院にいるので素早く対応して貰える」と評価する。だが、一方で別の患者は「医師との信頼関係が薄れる気がする。いざという時、誰を頼ればいいのか」と不安を口にしている。医師の側も「これまで主治医として診て来た患者に対し、『私ではなく他の医師に診て貰う事になります』と伝えるのは医師の負担になる」（東京都内の勤務医）と言い、患者側の意識改革も必要になると訴えるが、意識改革には長い時間を要す。

　「医師は特別」として、働き方改革のスタートが５年遅れた医療界はその猶予期間の内３年を新型コロナウイルス感染症への対応に追われた。少し古いが、22年６月に厚労省が纏めた医師の働き方改革に関する「準備状況調査」によると、回答した３６１３病院中、勤務医の派遣先等まで含めた残業時間を概ね把握しているという病院は１３９９施設（39％）に止まっている。

改革のカギ握るＤＸもトラブル続き前途多難

そうした現状下で、働き方改革のカギを握るとされるのが医療ＤＸ（デジタルトランスフォーメーション）の推進だ。電子カルテを複数の医師が共有したり、人工知能（ＡＩ）を活用して紹介状を作成する事で業務を効率化し、医師の負担軽減を図れる筈だ。だが、日本では一向にオンライン診療さえ進まず、コロナ禍では日本のデジタル後進国ぶりがあからさまとなった。マイナンバーカードに保険証機能を持たせる「マイナ保険証」を巡っては、人為ミスも重なり現行の保険証を廃止するか否かで大混乱を来している。

　「外科、救急、産科も含めて働き方改革に道筋を付けないと、こうした診療科は一層人材を呼び込めなくなり、成り立たなくなってしまう」。厚労省幹部は危機感を隠さない。