本命の24年度改定に向けた「大枠」の調整

2020年度診療報酬改定で何が変わり、病院経営にどのような影響が及ぶのだろうか——。「診療報酬改定の思惑を読む！」と題したセミナー（主催・株式会社日本経営）が2月11日、都内で開かれた。講師は、数々の病院の経営改善に取り組んできた濱中洋平・日本経営政策・戦略コンサルタントだ。

改定のポイントは「働き方改革」

　濱中氏はまず、「前回の18年度改定は大きな改定と言われたが、経営的にマイナスになった医療機関は少なかった印象だ。20年度改定も減収になるところは多くないだろう。18年度の医療・介護同時改定は、一言で表現すれば仕込みの改定だった。ここで25年までの大枠が構築され、18年度改定ではその仕込みが行われた。20年度、22年度の改定は、本命の24年度改定に向け、大枠に沿って調整していくという位置付けの改定」と説明した。

　診療報酬の改定率は、人件費や物件費に充てる本体が0.55％の引き上げ。この中の0.08％分（126億円）を、救急病院の働き方改革対応に充てる事になっている。薬価等が1.01％引き下げられ、全体では0.46％の引き下げとなっている。

　今回の診療報酬改定のポイントは、医療従事者の働き方改革関連の改定だという。

　「救急医療体制の評価という事で、地域医療体制確保加算が新設された。年間2000件以上の救急搬送を受け入れている病院が、救急搬送の7割を受けているという現状があり、ここを手厚く評価すべきとの考えから出てきた。1回520点なので非常に大きいが、この加算を取るためには、年間2000件以上の救急搬送がある事と、適切な労務管理等を実施する事が必要。適切な労務管理とは、連続当直を行わない勤務体制や勤務間インターバルの実施等を指す」

　医療従事者の働き方改革として、常勤配置・専従要件の緩和も行われている。病院によっては、これはかなり使える可能性がありそうだ。また、タスク・シェアリング（業務の共同化）やタスク・シフティング（業務の移管）については、看護補助も医療事務作業補助も、補助体制加算がかなり手厚く配分されている。今回は、中小病院でも加算を取れるようにしようという狙いがある。

　働き方改革を進めるための業務効率化として、ICT（情報通信技術）機器が活用可能となっている点が注目されている。「従来は、やむを得ない場合はICTを活用しても良かったが、今回の改定では、そもそもICT機器を活用すべき、と概念が大きく変わっている点に注目したい」。

　続いて、病期別の改定ポイントの説明があった。「高度急性期・急性期領域の改定では、注目されているのは重症度・医療看護必要度だ。メリハリのあるものになっているという印象だ」。急性期一般入院基本料の必要度Ⅰも必要度Ⅱも、患者割合基準が厳しくなっている。

　回復期領域は、地域包括ケア病棟の400床以上の病院に対する新規導入に制限が入ったのがポイント。また、院内転棟患者割合が6割未満に制限され、満たさない場合は10％減算。回復期リハビリ病棟ではリハビリ実績指数の見直しがあり、回復期1と3で引き上げられた。ただ、今回の改定では回復期リハビリ病棟は大きな影響は受けそうもない。

　慢性期領域は、前回と前々回の改定では、医療区分3の見直しが厳格化された事で減収となった病院も多かったようだが、「今回は平穏で良かったという印象だ」と言う。

　精神科領域は、「経営的に厳しくなる改定ではない」との事。新しいところでは、精神科の地域包括ケアシステムという事で、退院時の多職種・多機関による新たな共同指導が新設されている。また、ギャンブル依存症対策として、集団治療プログラムが新設されている。カジノ関連と考えていいだろう。

　外来・その他の領域では、大きな改定はなかったが、次期改定で注目されそうなのが外来受診時定額負担の対象病院の更なる拡大だ。今回の改定では対象が、従来の「特定機能病院及び許可病床400床以上の地域医療支援病院」から「特定機能病院及び許可病床200床以上の地域医療支援病院」まで拡大。次回22年度改定では対象が更に拡大される可能性がある。

三位一体改革を前提とした病院運営

　今回の診療報酬改定は重点課題が働き方改革だった。そのため急性期病院に手厚い評価となっているし、急性期病院以外でも経営的にマイナスになるところはあまりないと考えられる。では、安心なのかというと、決してそうではないという。

　「現在の政策の最上位概念は医療の三位一体改革。つまり、地域医療構想の実現、医師の偏在対策、働き方改革を一体として推進していく事になる。3つは連動していて、例えば地域医療構想を実現するためには、働き方改革が不可欠。だから、働き方改革を甘く見てはいけない。三位一体改革を前提とした病院運営をどこまで真剣に考えられるかが、これから5年くらいの病院経営の主要テーマになる」

　医療従事者の働き方改革を重点課題とした診療報酬改定が行われた以上、改革を進めていく必要がある。ところが、働き方改革は一朝一夕には出来ないため、この変化を甘く見ていると、気付いた時には手遅れという事になりかねない。この点には十分に注意すべきだという。

　「働き方改革を推し進めていくと、必然的に医師のマンパワーが足りない病院が出てくるはず。そうなった場合、少ない医師でも回せる機能へ転換しないとやっていけなくなる」

　例えば救急は評価されているが、少ない医師数で多くの救急搬送を受けている病院は、働き方改革が推し進められると、やっていけるのかという問題に直面する。働き方改革に対応するためには、救急搬送の受け入れを制限するという事になりかねない。その時、どの病院が受け入れるのか。救急は評価されていても、医師を確保出来なければ対応出来ないため、結局のところ、地域単位で集約化せざるを得なくなる。

　今回の改定は、大枠の仕込みだった18年度改定の調整だった事は間違いない。だが、大した事はなかったと済ませる事は出来ない。

　「18年度改定のキーワードは『入院患者評価のアウトカム化』で、20年度改定のキーワードは『入院患者評価の整合化に向けた地ならし』と見る事が出来る。入院患者評価を抜本的に見直すための地ならしである、という位置付けだ」

　中長期的な展望として見えてくるのは、急性期から慢性期までの診療群分類包括評価（DPC）制度の導入だという。患者別評価がより一層推進されるようになり、ベッドコントロールによって経済的利益が得られる時代が終焉を迎える。そうなった場合、病院の機能と保有リソースに見合った患者を集め続ける力が必要になる。今回の改定からは、そうした未来も見えてくるという。