第173回浜六郎の臨床副作用ノート ◉ SGLT2阻害剤の腎保護は本当？

心・腎への適応拡大で売り上げ急増

先月号では医師国家試験におけるSGLT2阻害剤を選ばせる問題点と、害反応−処方カスケードの可能性を紹介した。ダパグリフロジンは2014年糖尿病、20年心不全、21年CKDと適応が拡大され、20年度224億円から23年度876億円と売上高が急増し、売り上げトップ10入りを果たした。

日本腎臓学会は22年に、「末期腎不全には使用できないが、CKDに対して腎保護作用を示すため、リスクとベネフィットを十分に勘案して積極的に使用を検討することが適切」と推奨している。

一方、薬のチェックでは、本連載150回目（22年9月）で紹介したが、SGLT2阻害剤は、心不全に対しても、総死亡を改善する利益はなく、性器感染症やケトアシドーシス、骨折、下肢切断などの害が多くなる^１）。今号では、慢性腎臓病（CKD)に対する根拠のランダム化比較試験（RCT）には、データの矛盾が多く、腎機能改善・総死亡低下効果の確実な証拠は発見できなかったことを述べる^２）。

CKDに対する利益は証明されていない

腎臓学会が引用し、SGLT2阻害剤（ダパグリフロジン、エンパグリフロジン、カナグリフロジン）のCKDに対する効果を検討したRCT14件を、次の問題点に注意して吟味し、除外した。

①試験結果（アウトカム）に影響を与えうる背景因子の偏りがある、②アウトカムの経時変化が不自然で遮蔽不全が疑われる、③データ上の矛盾（後述）があって信頼できない。

その結果、残ったのは、エンパグリフロジンの１件だけとなった。この１件は、過去に薬のチェック誌で検討した^１）後に出版された論文である。CKD患者にSGLT2阻害剤（エンパグリフロジン）を使用しても総死亡のハザード比は1.03（95％信頼区間：0.87-1.21）と点推定値は1.0を超えていた。したがって、総死亡減少効果は認めず、利益はないと考えられた。