第169回経営に活かす法律の知恵袋 ◉ 「出産の保険化」を機に社会的な標準化を

原理主義を脱却して標準化を目指せ

現在、筆者には、大病院の産科医の一部と開業助産所の助産師の一部が、その方向性は真逆だけれども、同じように公共性・社会性を欠く「原理主義」に侵されているように思える。

そのような折、丁度良いことに、今春以降、「出産費用等の保険適用」が国策として主要な政策テーマに位置付けられた。「出産の保険化」という未曾有の衝撃を契機に、業界団体たる日本産婦人科医会や日本助産師会は、今までのように自らの狭い「井戸」の中の世界に留まらずに、むしろ率先して広い世界に出て皆を導き、業界の社会的な標準化を目指していくべきであろう。

出産の保険化とは何か

「出産の保険化」は、政治・行政的には簡潔に「出産費用等の保険適用」という用語で表現されている。「出産費用」は主に正常分娩にかかる費用を、「等」は主に妊婦健診にかかる費用を指す。今までは、産前の妊婦健診や出産のうち正常分娩には、健康保険法等の保険は適用されず、いわば自費で精算されて来た。もちろん、自費とは言え、地方自治体の助成や健康保険法上の出産育児一時金による支援はあったけれども、それらは「現金給付」に過ぎなかった。今回は「現金給付」から「現物給付」に改めようとする政策変更であり、これを「保険適用」と称しているのであった。

この６月19日の「出産費用等の負担軽減を進める議員連盟」（会長・小渕優子衆議院議員）では、厚生労働省保険局保険課の原田朋弘課長（当時）は、このことを、「保険適用するということは、今まで現金給付だったものを現物給付にするということです。したがって、今まで現金給付（出産育児一時金）の対象になっている助産所での出産について、今後の保険適用の検討対象から排除していません」と明言したのである。「現物給付」化されるということは、正常分娩等もすべて「保険」に組み入れられてしまい、保険で定められた「現物」（保険商品・サービス）以外は給付が禁止されてしまう（いわゆる混合診療の禁止。例外は、差額ベッド、特別食など少数）。

出産保険は医療保険でなく健康保険

出産の保険化（出産費用等の保険適用）は、必ずしも「医療保険化」を意味するわけではない。今まで「医療」とは捉えられていなかった正常分娩の介助が、出産の保険化を契機に直ちに「医療」化するというわけではなく単に「保険化」するだけだと言ってよいであろう。念のために付け加えると、「健康保険法」には「医療保険」も「非医療保険」も含まれている（健康保険法第52条）。「医療保険」の典型は「療養の給付」（同法第52条第１号）であり、「出産育児一時金」は、健康保険の１つではあるが「非医療保険」であり、しかも、「現物給付」である「療養の給付」とは異なり、「現金給付」でしかない。

今回の「出産の保険化」は、「現金給付」を「現物給付」に改めようというものであり、もしこれを「健康保険法」の枠内で成し遂げようとしたならば、現行の「出産育児一時金」の定め（同法第52条第４号、第137条）を、現物給付たる「療養の給付」の定め（同法第52条第１号、第63〜87条）に準拠させるべく、健康保険法を改正することになるであろう。

社会的な標準化の意味と具体例

正常分娩が保険化されるということは、その保険化に伴う公共性・公益性の一層の高まり、社会的必要性・需要の顕著な増大に対応しなければならない。産科医も助産師も、この意味で社会的に標準化されなければならない（なお、念のために付加しておくと、正常分娩も個別的で区々なものであるから、それぞれの実情ごとに柔軟に対処しなければならないのは当然である。そこで、標準化と言っても、一律にマニュアル化しろと言っているわけではない）。

（１）開業助産所が保険指定されても、嘱託医療機関が確保できずに分娩中止となってしまったのでは、保険化した意味がないと言えよう。したがって、地域の公的な大病院が必ず嘱託医療機関となるように義務付けるか、または嘱託医療機関制度自体を不要とすべく法改正すべきである（なお、嘱託医療機関とは異なり、嘱託医の制度だけは、そのまま維持してもよいであろう）。

（２）今の旧態依然たる個人賠償責任保険のシステムをさらに現代化すべきである。医療には医療法人制度、介護には社会福祉法人制度があるのと同様に、助産にも助産法人制度を新設し、その助産法人が事故賠償責任保険に加入できるようにしなければならない。その上で、助産法人の経営の健全化を図っていくべきであろう（なお、付言すれば、助産所経営の健全化には、レセプト請求の実務、効率的な会計処理、適切なパワハラ対応等の労働実務、コンプライアンス体制の確立等などが必須である）。

（３）医療安全管理の標準化については、産科と助産とに共通の課題がある。本来、医療安全管理の制度の標準は、医療法に定める「医療事故調査制度」であるはずであろう。しかしながら、産科と助産の世界だけは甚だ歪んでいて、「医療事故調査制度」はほとんど無視し、専ら「産科医療補償制度」によらしめている。「出産育児一時金」を「現物給付」に振り替えるのを契機に、「産科医療補償制度」の歴史的使命は終了させ、その上で、標準的な「医療事故調査制度」と真の「産科・助産無過失補償制度」のセットに丸ごと交代させるべきであろう。

（４）現在の産科と助産バトンタッチの実際は、甚だちぐはぐである。そこで、産前の妊婦健診から出産（正常分娩）そして産後ケアと円滑に継続できるよう、また、診療・助産の記録も妊娠届出時から一貫して中断せずに継続記録されるよう、一本化したデジタル・システムを導入して、ケア連携・記録継続の標準化を図るべきであろう。

（５）産科医不足のため産科医療機関は大胆に集約化すべきである。特に公立病院の産科は原則として閉鎖させて、産科の資源は特定機能病院等の大病院と民間の産科単科病院とに集中させるとよい。公立病院の産科は公立助産院への大転換を図り、医療介入をできる限り無くすべきである。そして、小規模の産科単科診療所は保護して、地域に密着したものとしつつ、助産所との連携を強化させて、地域活性化と少子化対策に資するものとすべきであろう。

（６）出産保険点数については、特に「無痛分娩」について高い点数を与えて、医療機関（大病院・民間産科単科病院と小規模産科単科診療所）を保護すべきである。しかしながら、必要以上の無痛分娩の拡大は芳しくないので、その「医学的適応」及び「保険的適応」は厳格に絞り込むべきであろう。

（７）助産所について、出産保険点数に関する主要な論点は、２つある。１つは、継続ケアに関する加算項目の設定である。いわば「助産師継続支援加算」とでも称すべきもので、「妊婦健診、分娩、産褥、産後ケアに関して特定の助産師または少数の助産師グループでこれらを担当した場合は、助産師継続支援加算をつけるべきだ」という考え方と言ってよい（荒堀憲二「出産の医療保険化について⑥」2023年６月20日メルマガ95号）。

もう１つは、経営実態を踏まえた適切な制度設計や予算支援という論点である。病院出産と比べて経営コストの低廉な助産所出産や在宅出産を進め、できるだけ各地域に分散させて当該地域に根ざした出産体制を確保するために、助産所出産や在宅出産の適正な保険点数設定を計ることも大切だと言ってよい。