日本神経学会の2002年のパーキンソン病診療ガイドライン（02ガイドライン）では、早期のパーキンソン病は「日常生活に支障がなければ、そのまま観察してよい」としていた。ところが、18年ガイドラインは「不利益に関するエビデンスがないため」「診断後できるだけ早期に治療」を推奨している。その根拠を精査したところ、早期治療開始は、認知症の早期発症を誘発する危険性が高いことが判明した。薬のチェック92¹⁾号で詳細に検討した結果の概要を紹介する。

パーキンソン病の治療の基本はドパミン補充

　今ではほとんど用いられなくなった抗コリン剤を除くと、抗パーキンソン剤（抗パ剤）のほぼすべてはドパミン系である。1) L-ドパ製剤：レボドパ＋カルビドパなど、2)ドパミン作動剤：ブロモクリプチンなど、3)ドパミン部分作動剤：プラミペキソールなど、4)MAO-B阻害剤）：セレギリン、ラサギリン、5)COMT阻害剤：エンタカポン、6)ドパミン遊離促進剤：アマンタジン、ゾニサミドなどである。

平均余命に差はないが認知症合併率が増加傾向

　日本におけるパーキンソン病患者の平均発症年齢は約67歳で、発症後15年まで余命は一般人口と変わらない。一方、パーキンソン病には基本的に認知障害はない、と当初は報告されたものの、認知障害を起こすことがその後報告されてきた。抗コリン剤時代（1962）、ニュージーランドのウェリントン市の全パーキンソン病患者（83人）に対する調査では、平均8年経過時点で7人（8.4％）に認知障害があった。

　抗コリン剤系抗パ剤を10年間使用すると認知症が約2倍に増加するとの報告がある（本稿第110回）。

　次世代の抗パ剤ブロモクリプチンとL-ドパを比較したランダム化比較試験（RCT）対象者を20年間追跡した調査では、認知機能低下が5年後に15％、10年後には45％と、抗コリン剤より増加が著しかった。

　さらに、新しい抗パ剤MAO-B阻害剤の使用を診断後すぐ開始した群（早期開始群）と、6か月遅れで開始した群（遅延開始群）で、72週間後（約1.4年後）のパーキンソン症状を比較したADAGIO試験をその後も追跡し、合計約4年後の認知障害合併率を比較した報告がある。1.4年後とその後に分割して報告されていた合併率を合計すると、遅延開始群でも約3.5年で43％、早期開始群では4年で53％と高頻度に認知障害を合併していた。なお、早期開始群と遅延開始群に運動機能の差はなく、ADAGIO試験対象者の平均年齢は、以前の調査とも差はない。

抗パ剤は興奮毒性を増強しうる

　パーキンソン病は、興奮物質ドパミンによる興奮毒性で、脳の黒質の神経細胞が脱落・炎症を起こすため発症すると考えられている。したがって、早期の特に強力な薬物治療はドパミン過剰で神経細胞の脱落・炎症を増強させ、逆にパーキンソン病の悪化や認知機能の低下を招きうると考えられる。

実地臨床では

　「診断後できるだけ早期に治療」との画一的な方針は不適切であり、日常生活に支障がなければ経過観察とした02ガイドラインが適切である。個々の患者の日常生活などQOL（生の質）²⁾と症状の進行具合とのバランスを考慮しながら、治療開始時期は個別に決定することを推奨する。過剰な治療は逆に悪化を招くので不適切である。